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SHIMA 2022 参加同意書・免責事項確認書

繰上げ合格者用提出期限：2022年７月28日 (木)

SHIMA 2022 開催中に事故や体調不良が起こった場合、健康状態に関する情報が必要になります。下記の項目にお答えください。尚、ご記入いただきました個人情報につきましては、目的外の利用・提供は行いませんのでご安心下さい。

参加者のみなさんへ

必ず保護者の方に記入していただくようお願いします。

参加者情報　Participant's Information

氏名　Name in Japanese *

漢字もしくはカタカナで記入して下さい。

氏名（ふりがな）　Name in Furigana *

ふりがなで記入して下さい。

氏名（英語）　Name in English *

ローマ字で記入して下さい。

性別　Gender *

女性　Female

男性　Male

年齢　Age *

2022年8月16日現在の年齢を記入ください。

生年月日　Date of Birth *

Year

Month

Day

電子メール　Email *

携帯番号　Mobile Phone Number *

住所　Address *

郵便番号から記入してください。　Please start with postal code.

学校名　Name of School *

学年　Grade *

1年生　1st year

2年生　2nd year

3年生　3rd year

お土産用 Tシャツのサイズを教えてください　T-shirt size *

サイズ　身丈 x 身幅 x 肩幅 x 袖丈　S：65 x 55 x 52 x 21　M：69 x 58 x 55 x 23　L：73 x 61 x 58 x 25　XL：77 x 64 x 61 x 27

血液型　Blood Type *

持病、または気になる症状はありますか。　Do you have any pre-existing medical conditions or symptoms of concern? *

はい　Yes

いいえ　No

「はい」と答えた方は詳細を教えて下さい。　If you answered "yes," please provide details. *

アレルギーはありますか。　Do you have any allergies? *

はい　Yes

いいえ　No

アレルギーの詳細を記入ください。　Please provide details of the allergy. *

緊急事態時の連絡先　Emergency Contact

氏名　Name in Japanese *

漢字もしくはカタカナで記入して下さい。

氏名（ふりがな）　Name in Furigana *

ふりがなで記入して下さい。

氏名（英語）　Name in English *

ローマ字で記入して下さい。

電子メール　Email *

緊急連絡先　Emergency contact number *

住所　Address *

郵便番号から記入してください。　Please start with postal code.

参加者との続柄　Relationship with participant *

母親

父親

その他

参加者との続柄　Relationship with participant その他

自己紹介　Self-introduction

Please write a short self-introduction in English *

Let us know about you! See the image below for an example.

画像アップロード　Please upload a picture of yourself *

参加者のセルフィー画像をアップロードしてください。アップロードした画像は、ブックレットへ掲載予定です。アップロード画像は、10MB以下でお願いします。
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png pdf.

その他お知らせすることがあればご記入ください。

お気軽にお問い合わせください。
科学教育アウトリーチチーム | メール: science.outreach@oist.jp

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