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SHIMA 2023 参加同意書・免責事項確認書

Participation Agreement and Consent Form

SHIMA 2023 合格者提出期限：2023年7月9日 (日)

SHIMA 2023 開催中に事故や体調不良が起こった場合、健康状態に関する情報が必要になります。下記の項目にお答えください。尚、ご記入いただきました個人情報につきましては、目的外の利用・提供は行いませんのでご安心下さい。

必ず保護者の方に記入していただくようお願いします。

In the event of an accident or illness during the camp, we will need information regarding your health status. Please answer the following questions. Please be assured that the personal information you provide will not be used or provided for any other purpose.

Please make sure to have a parent or guardian fill out the form.

Submission deadline: 9th July 2023

参加者情報　Participant's Information

氏名　Name in Japanese *

漢字もしくはカタカナで記入して下さい。

氏名（ふりがな）　Name in Furigana *

ふりがなで記入して下さい。

氏名（英語）　Name in English *

ローマ字で記入して下さい。

性別　Gender *

女性　Female

男性　Male

年齢　Age *

2024年8月13日現在の年齢を記入ください。

生年月日　Date of Birth *

Year

月

日

電子メール　Email *

携帯番号　Mobile Phone Number *

住所　Address *

郵便番号から記入してください。　Please start with postal code.

学校名　Name of School *

学年　Grade *

1年生　10th grade

2年生　11th grade

3年生　12th grade

英語レベル　Level of English *

日本語レベル　Level of Japanese *

お土産用 Tシャツのサイズを教えてください　T-shirt size *

サイズ　身丈 x 身幅 x 肩幅 x 袖丈　S：65 x 55 x 52 x 21　M：69 x 58 x 55 x 23　L：73 x 61 x 58 x 25　XL：77 x 64 x 61 x 27

血液型　Blood Type *

持病、または気になる症状はありますか。　Do you have any pre-existing medical conditions or symptoms of concern? *

はい　Yes

いいえ　No

詳細をご記入ください。　Please provide details. *

アレルギーはありますか。　Do you have any allergies? *

はい　Yes

いいえ　No

アレルギーの詳細を記入ください。　Please provide details of the allergy. *

緊急事態時の連絡先　Emergency Contact

氏名　Name in Japanese *

漢字もしくはカタカナで記入して下さい。

氏名（ふりがな）　Name in Furigana *

ふりがなで記入して下さい。

氏名（英語）　Name in English *

ローマ字で記入して下さい。

電子メール　Email *

緊急連絡先　Emergency contact number *

住所　Address *

郵便番号から記入してください。　Please start with postal code.

参加者との続柄　Relationship with participant *

母親　Mother

父親　Father

その他　Others

参加者との続柄　Relationship with participant その他　Others

自己紹介　Self-introduction

Please write a short self-introduction in English *

Let us know about you! See the image below for an example.

画像アップロード　Please upload a picture of yourself *

参加者のセルフィー画像をアップロードしてください。アップロードした画像は、ブックレットへ掲載予定です。アップロード画像は、10MB以下でお願いします。
Files must be less than 10 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png pdf.

その他お知らせすることがあればご記入ください。

お気軽にお問い合わせください。
科学教育アウトリーチチーム | メール: science.outreach@oist.jp

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