On-line application form for OIST Jumps research collaboration program

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学校法人沖縄科学技術大学院大学学園理事長殿
To CEO of Okinawa Institute of Science and Technology School Corporation

下記により共同研究を実施したいので申請します。
I hereby apply for a research collaboration as described below.

申請者（研究代表者）Applicant (PI)

所属機関 Organization name *

部局 Department *

職名 Title *

氏名 Name *

ふりがな Furigana

連絡先住所 Contact address *

電話番号 Phone number *

E-mail *

研究題目 Research Theme *

研究期間 Research Period *

研究目的 Research Purpose *

80文字以内（日本語）もしくは80ワード以内（英語） Within 80 charactors in Japanese or 80 words in English.

研究内容 Research Contents *

300文字以内（日本語）もしくは300ワード以内（英語） Within 300 charactors in Japanese or 300 words in English.

研究組織（申請者） Research Group (Applicant)

代表研究者の役割分担 Role of PI： *

代表研究者以外（3名まで記入可能。3名を超える場合は、「その他」に記入）
Research Staff other than Applicant (PI) (Up to 3 persons, if exceed 3 persons, note the name(s) in "Remarks")

研究者氏名 Research staff name：

所属機関 Affiliation：

部局 Department：

職名 Title：

役割分担 Role：

研究者氏名 Research staff name：

所属機関 Affiliation：

部局 Department：

職名 Title：

役割分担 Role：

研究者氏名 Research staff name：

所属機関 Affiliation：

部局 Department：

職名 Title：

役割分担 Role：

研究組織（OIST）Research Group (OIST)

代表研究者氏名（Name of PI）： *

部局 Department： *

職名 Title： *

役割分担 Role： *

研究者氏名 Research staff name：

部局 Department：

職名 Title：

役割分担 Role：

研究者氏名 Research staff name：

部局 Department：

職名 Title：

役割分担 Role：

研究者氏名 Research staff name：

部局 Department：

職名 Title：

役割分担 Role：

利用を予定している設備名 Name of Facilities to be used： *

研究経費　Research Expenses

合計金額 Total amount： * 円/Yen

消耗品・試薬 Consumables, Reagents

消耗品・試薬合計金額 Total amount of Consumables, Reagents：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

旅費 Travel expenses

旅費合計金額 Total amount of Travel expenses：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

その他 Other expenses

その他合計金額 Total amount of Other expenses：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

内容 Breakdown：

金額 Amount：円/Yen

共同研究の実施予定 Plan of research collaboration

動物実験 Animal Experiment： *

該当あり Planned

該当なし Not planned

放射性同位元素 Radioisotopes： *

該当あり Planned

該当なし Not planned

組換えＤＮＡ実験 Recombinant DNA Experiments： *

該当あり Planned

該当なし Not planned

人対象研究 Human Subjects Research： *

該当あり Planned

該当なし Not planned

野外活動 Field Work： *

該当あり Planned

該当なし Not planned

承諾書添付箇所Attach letter of agreement *

Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: pdf.

その他（特記事項があればご記入ください。）Remarks (if any):

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On-line application form for OIST Jumps research collaboration program

OIST Jumps共同研究プログラム オンライン申請フォーム On-line application form for OIST Jumps research collaboration program

研究組織（申請者） Research Group (Applicant)

研究組織（OIST）Research Group (OIST)

研究経費 Research Expenses

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研究経費　Research Expenses