Visitor/Vendor Entry Form for COVID-19 Prevention

ベンダーの連絡先情報 / Vendor contact information

お名前 / Your Name: *

所属先 / Your Company: *

メールアドレス / Your email address: *

連絡先電話番号 / Your phone number: *

健康状態 / Health Condition

ワクチン接種の有無 / Vaccination Status: *

1回接種済 / Received Once

2回接種済 / Received Twice

3回接種済 / Received Three times

未接種 / Unvaccinated

過去７日間で風邪症状がありましたか？ Have you had cold-like symptoms in the last 7 days? 例：発熱、咳、頭痛、全身倦怠感など Ex: Fever, cough, headache, lethargy *

いいえ / No

はい / Yes

はいの場合、詳細を書き留めてください / If Yes, please write down the details: *

OISTホスト / OIST Host

OIST受入担当者名 OIST Staff Receiving You (Name): *

OIST受入担当者名 OIST Staff Receiving You (E-mail): *

OIST受入担当部門・ユニット名 Receiving OIST Department / Unit: *

立入日 Date of entry

Year Year20222023

Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec

Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031

用件またはイベント名 Business or Event Name

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