HiSci Lab 2021 参加同意書・免責事項確認書

HiSci Lab 開催中に事故や体調不良が起こった場合、健康状態に関する情報が必要になります。下記の項目にお答えください。尚、ご記入いただきました個人情報につきましては、目的外の利用・提供は行いませんのでご安心下さい。

参加者のみなさんへ

必ず保護者の方に記入していただくようお願いします。

参加者リストは、名前、高校名、上記メールアドレスが記載されます。ワークショップ後、参加者同士が自由に連絡を取り合えるようにする目的です。
2021年3月13日現在の年齢を記入ください。
参加同意書・免責事項確認書
参加同意書・免責事項確認書はこちらからダウンロード可能です。内容を確認いただき、承諾の上、ボックスをチェック及び記名をお願いします。
緊急事態時の連絡先
携帯電話など、連絡が取りやすい番号をご記入ください。
郵便番号からご記入ください